Formulaire d'assurance auto

Est-ce que vous accordez une priorité au professionnalisme d'un courtier d'assurance offrant un service personnalisé?

Oui Non

Est-ce que vous consentez à la vérification de vos dossiers de crédits et de sinistres:

Oui Non

Que cherchez-vous en vous assurant?

Nom :

Prénom :

Date de naissance (jj/mm/aaaa) :

Sexe :

Masculin Féminin

Fumeur ?

Oui Non

Statut civil :

Marié Célibataire Conjoint

Depuis quelle année avez-vous ce statut civil (ex: 1990) ?

Numéro de permis de conduire :

Date d'obtention du permis de conduire (jj/mm/aaaa) :

Adresse :

Appartement :

Ville :

Code postal :

Depuis quelle année habitez-vous à cette adresse (ex : 1990) ?

Courriel :

Téléphone (Domicile):

Téléphone (Bureau):

Téléphone (Occupation):

Téléphone (Fax):

Téléphone (Employeur):

Entrez vos réclamations au cours des 5 dernières années, réclamées ou non réclamées, feu, vol, vandalisme, bris de vitre, réparation, accident responsable ou non responsable.

Date (jj/mm/aaaa) :	Type de réclamation :
Description :

Responsabilité :

0% 50% 100%

Date (jj/mm/aaaa) :	Type de réclamation :
Description :

Responsabilité :

0% 50% 100%

Date (jj/mm/aaaa) :	Type de réclamation :
Description :

Responsabilité :

0% 50% 100%

Date (jj/mm/aaaa) :	Type de réclamation :
Description :

Responsabilité :

0% 50% 100%

Date (jj/mm/aaaa) :	Type de réclamation :
Description :

Responsabilité :

0% 50% 100%

Infractions au cours des 3 dernières années ou suspension de permis

Date (jj/mm/aaaa) :	Points Perdus :
Description :

Date (jj/mm/aaaa) :	Points Perdus :
Description :

Date (jj/mm/aaaa) :	Points Perdus :
Description :

Année:

Marque(ex:Honda) :

Modèle(ex:Civic CX) :

Prix payé à l'achat :

Numero de série du véhicule :

Nombre de Km annuel:

Est-il muni d'un anti-démarreur ou anti-vol?

Oui Non

Si oui, lequel ?

Date d'achat du véhicule (jj/mm/aaaa) ?

Comment votre véhicule est-il assuré présentement ?

Entrez le nombre total de véhicule à la résidence :

Entrez le nombre total de conducteur à la résidence :

Choisissez le type d'usage pour votre véhicule ?

Entrer le nombre de km approximatif pour vous rendre au travail (S'il n'est pas utilisé, entrez 0)

Vous pouvez entrer des informations additionnelles que vous jugez importantes pour bien protéger votre automobile :

Quel est le meilleur temps pour vous rejoindre ?

Avant-midi Après-midi

Avez-vous de l'assurance chez nous présentement (autres véhicules, habitation)?

Oui Non

Comment désirez-vous qu'un agent vous contacte ?

Par téléphone Par courriel

Date requise pour l'assurance (jj/mm/aaaa) :

Cette cotation est pour un :

Renouvellement d'assurance ? Nouvel achat ?

Prime actuelle :

Depuis combien d'années êtes-vous mentionné sur un contrat d'assurance ?

Qui est votre assureur antérieur (si vous n'en avez pas, écrivez : aucun) ?

Est-ce que vous avez un créancier ou un locateur ?

Oui Non

Vous a t-on déja refusé un contrat ou un renouvellement d'assurance ?

Oui Non

Est-ce que votre votre permis de conduire a déja été suspendu ?

Oui Non

Avez-vous des antécédents judiciaires ?

Oui Non

Venne & Rivest assurances

cabinet en assurance de dommages et services financiers

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